Formulaire de demande de bac de déchets

1Le demandeur

2Adresse de livraison des bacs

3Type de bacs demandés

la demande est pour*
- Une habitation individuelle
- Une habitation collective
Nombre d'habitant dans votre foyer*
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 10.
Nombre de logements dans l'habitation collective*
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 100.
N° de SIRET de l'organisme représentant l'habitation collective
Raison sociale de l'organisme représentant l'habitation collective
Nom du représentant de l'habitation collective*
- M.
- Mme
Nom*
Prénom Nom
Adresse du représentant de l'habitation collective*
Adresse postale Ville Code postal
Courriel du représentant de l'habitation collective*
N° de téléphone du représentant de l'habitation collective*
Civilité du propriétaire*
- M.
- Mme
Nom*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Ville Code postal
Courriel du propriétaire*
N° de téléphone du propriétaire*

Vous souhaitez des bacs pour*
- les Emballages Ménagers Recyclables
- les Ordures Ménagères
- pour le Verre car j'habite à Boissy-Mauvoisin, Bréval, Chaufour-lès-Bonnières, Cravent, La Villeneuve en Chevrie, Lommoye, Ménerville, Neauphlette, Saint-Illiers-la-Ville ou Saint-Illiers-le-Bois
Nombre de bacs d'Emballages Ménagers Recyclables*
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 3.
Pourquoi avez vous besoin d'un bac pour les EMR ?*
Contenance pour une habitation individuelle*
Contenance pour une habitation collective*
Nombre de bacs d'Ordures Ménagères*
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 3.
Pourquoi avez vous besoin d'un bac pour les OM ?*
Contenance pour une habitation individuelle*
Contenance pour une habitation collective*
Nombre de bacs de Verre*
120 litres uniquement
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 3.
Pourquoi avez vous besoin d'un bac pour les Verres ?*
Quelle est la raison de votre demande de remplacement ?*
Joindre un justificatif de domicile*
Facture d'eau, de gaz, d'électricité, etc.
Poids maximal autorisé : 25 MB.
Joindre le certificat de plainte
En cas de vol ou d'incendie
Poids maximal autorisé : 25 MB.
Joindre des photographies
En cas de casse
Déposer les fichiers ici ou

Poids maximal autorisé : 25 MB.
Commentaires éventuels
Phone
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